Психологічні установки пацієнта і переживання болю. Огляд

19.08.2015

Психологічні установки пацієнта і переживання болю. Огляд

Голубєв Ст. Л. Данилов А. Б.

В клінічній практиці і в численних експериментальних дослідженнях зустрічається різна реакція на ідентичне лікування у пацієнтів зі схожими біомедичними показниками (ступінь пошкодження, тривалість захворювання, інтенсивність болю ). Більше того, у ряді випадків виявлена фізична патологія не корелює з інтенсивністю болю або ступінь непрацездатності [14,20]. Що визначає вираженість болю і різну реакцію пацієнтів на ідентичне лікування?

Численні дослідження свідчать про те, що на сприйняття, підтримку і посилення болю істотний вплив надають психологічні і соціокультурні фактори (рівень тривожності, депресії, задоволеність сімейними відносинами, статева, професійна та фінансова спроможність та ін) [1,18,19]. Одним з факторів, від яких залежить успіх лікування, є психологічні установки пацієнтів .

Що таке установка.

Явище установки вперше було відкрито німецьким психологом Л. Ланге в 1888 році в експериментальної психології при вивченні помилок сприйняття, а незабаром стало активно вивчатися в різних областях загальної та соціальної психології [3]. В даний час немає загальноприйнятого визначення установки. Закордон-ні автори визначають установки (англ. «set»), як особистісно сформовані або поширені в певній культурі когнітивні освіти.

Серед вітчизняних вчених найбільш фундаментально проблемою установки займався грузинський психолог Д. Н. Узнадзе (1966), який дав таке визначення: «Установка суб’єкта — це неусвідомлювана і обумовлена минулим досвідом детерминирующая тенденція, внутрішній стан готовності людини певним чином сприймати, оцінювати і діяти по відношенню до явищ і об’єктів дійсності». Спираючись на це визначення і привносячи деякі зміни, можна було б запропонувати наступне визначення: «Установка — це несвідома схильність до реагування на ситуацію певним чином, за допомогою якої може бути задоволена та чи інша потреба, що склалася в результаті попереднього досвіду».

Прикладом може слугувати поведінка людини, що йде ввечері по вузькій незнайомій лісовій дорозі. Він прислухається до кожного шурхоту, вдивляється в ледь помітний просвіт між деревами, крокує обережно і безшумно. Він напоготові. Спостерігаючи за його поведінкою, ми розуміємо, що установка підтримує органи почуттів в стані повної готовності до будь-якої несподіванки. Така поведінка зумовлена минулим досвідом реагування в незнайомій обстановці. Отже, установка — це готовність до певної поведінки або дії.

Від установки слід відрізняти такі поняття, як «ставлення» і «очікування». Ставлення передбачає ту або іншу емоційно забарвлену реакцію на ту чи іншу подію (симпатія, антипатія). Очікування — це уявлення про зв’язок певних дій з їх наслідками.

Установка і мотивація

Установка в широкому сенсі розуміється, як готовність до тієї чи іншої діяльності. Тому поняття установки дуже близько поняттю мотиву поведінки. Мотив визначається, як пов’язаний із задоволенням певних потреб спонукання до діяльності [3]. Таким чином, установки відносяться до мотиваційній сфері (мотиваційної спрямованості) особистості.

Важливо поділ мотивів на усвідомлені та неусвідомлені, а також розуміння зв’язку між ними. До усвідомлених мотивів відносять інтереси, переконання й прагнення. До неусвідомленим — потягу і установки. Неусвідомлені спонукання породжують мимовільні дії. Вони мають імпульсивний характер, позбавлені чіткого плану. Прикладом мимовільних дій можуть служити вчинки людини у стані афекту, розгубленості, страху, подиву. Однак неусвідомлені мотиви проявляється не тільки в мимовільних діях. Більш чи менш тривала і яскраво виражена установка виникає при більшості поведінкових реакцій організму. Тривалість і стійкість установки у людини визначається під впливом індивідуального минулого досвіду.

Експериментальна психологія підкреслює зв’язок і взаимопереходы між усвідомленими і неусвідомленими мотивами, обумовленість і тих, і інших соціокультурними умовами розвитку особистості. Так, нерідко спочатку несвідома установка, яка зовні виглядає як упередженість, що в подальшому може проявлятися вже як глибоко усвідомлене переконання, тобто як цілком усвідомлений мотив діяльності. Це дуже важливо, оскільки свідчить про принципову можливість (наприклад, з допомогою когнітивно-біхевіорістской терапії) виводити не-усвідомлені установки на свідомий рівень і цілеспрямовано впливати на них, тобто змінювати у відповідності з конкретними завданнями психотерапії.

Деякі закономірності установки

У роботі Д. Н. Узнадзе «Експериментальні дослідження з психології установки» [6] були виявлені закономірності закріплення певної готовності, що дозволяє задовольнити цю потребу, при неодноразовому повторенні ситуацій. Наведемо приклади деяких експериментальних методик, які використовував у роботі Д. Н. Узнадзе.

Випробуваному пропонувалося кілька разів поспіль (10-15 разів) порівняти між собою на дотик два кулі, з яких один був більше, а інший менше. Після цього у черговому пред’явленні їх підміняли двома рівними. У цій останній експозиції, яка з-со бою критичну частину досвіду, у випробуваного виникала ілюзія нерівності однакових куль, пояснити-няемая тим, що сприйняття об’єктивно рівних куль здійснювалося в умовах суб’єктивної готовності до того, що кулі знову будуть нерівними, тобто при установці, як потреби певним чином здійснити акт порівняння.

Таким чином, установка найчастіше складається в результаті неодноразового повторення ситуацій, в яких людина реагував певним чином (настановні ситуації). Повторення ситуації несвідомо передбачає ставлення людини до її об’є-ктам і визначає характер поведінки людини.

Д. Н. Узнадзе виявив, що установка формується в ЦНС. Це довели наступні досліди. Досл-туемому послідовно давали в праву руку спочатку більший, а потім менший шар. Це повторювалося 10-15 разів. У заключній частині досвіду випробуваний одержував послідовно пару рівновеликих куль, але вже в ліву руку. Тим не менш у випробуваного виникала ілюзія того, що один м’яч більше іншого, незважаючи на те, що ліва рука в настановних дослідах не брала участь. Аналогічні факти були отримані і щодо зору. Установка, яка виникала при фіксуванні двох нерівних об’єктів лівим оком, поширювалася і на праве око. Ці досліди дозволили зробити висновок, що встановлення — це особливість діяльності особистості в цілому. У результаті повторення настановних ситуацій, моделлю яких є наведені експерименти, поступово складається ряд фіксованих установок, які в цілому ряді випадків непомітно для людини визначають стереотипи його поведінки, його життєву позицію [2].

Установки, на думку Д. Н. Узнадзе, забезпечують не тільки стан готовності до певної діяльності, спрямованої на задоволення потреби, але і є чинником, напрямних і визначає зміст свідомості. Таким чином, розвиток особистості багато в чому залежить від придбаних у міру накопичення життєвого досвіду установок. З іншого боку, існує можливість впливу на установки (відповідно, і на наступні реакції і поведінку) через механізми усвідомлення.

Види установок і їх структура

Установки відрізняються великою різноманітністю: цільові, соціальні, смислові, професійні, ожидательные (експектаціі), встановлення на лікаря, хвороба і т. д.

Одні установки є настільки широкими, що визначають особливості особистості, інші строго специфічні по відношенню до конкретної ситуації.

Установки по відношенню до подій, людям можуть бути позитивними (хворий, охоче і точно виконує всі вказівки лікаря, дотримується установки, що випливає з позитивного ставлення до медицини взагалі і до лікаря, який його лікує, зокрема) і негативними, що приймають характер упередження.

Психологічними дослідженнями в структурі установки виділені три складові [3]:

• когнітивна — образ того, що готовий пізнати і сприйняти осіб;

• емоційно-оціночна — комплекс симпатій і антипатій до об’єкта установки;

• поведінкова — готовність певним чином діяти у відношенні об’єкта установки, здійснювати вольові зусилля.

Таким чином, у кожної людини існує величезне різноманіття різних установок, що стосуються всіх сфер його повсякденному житті (роботи, навчання, сім’ї, спорту, грошей, любові, дружби, здоров’я, хвороби тощо).

Для лікарів важливо вивчення установок стосовно здоров’я та хвороби людини. У даній статті ми розглянемо установки пацієнтів. пов’язані з хронічною болем (больові установки, БО).

Больові установки

При роботі з пацієнтами. страждають хронічним болем, було відзначено, що у них досить часто виникали зміни настрою, проблеми з прийомом лікарських препаратів, зниження активності, труднощі при влаштуванні на роботу, сімейні конфлікти. Крім того, нерідко такі пацієнти неадекватно ставилися до діагнозу і призначеному лікуванню. Приміром, вони чекали і навіть вимагали повторення інвазивних діагностичних та лікувальних заходів, незважаючи на те, що останні вже були проведені і виявилися неінформативними або неефективними. Так, пропозиція проаналізувати вже проведені діагностичні дослідження і на їх основі підібрати консервативну терапію замість хірургічного лікування нерідко викликало у цих хворих розчарування, скептицизм і невдоволення. Рекомендації збільшити фізичну активність, використовувати менше препаратів, практикувати техніки релаксації не влаштовували пацієнтів. Багато з них вважали, що їх випадок — особливий, а доктор просто недооцінює всю тяжкість ситуації. Крім того, непоодинокими були скарги на те, що «ніхто ні разу не зміг їм пояснити причину їх болі», і таким чином вони змушені продовжувати цей нескінченний пошук лікаря, «який скаже їм, нарешті, в чому ж проблема».

Такі приклади не поодинокі. Для багатьох пацієнтів «незручно» вірити в те, що терапія типу гіпнозу може їм допомогти. Адже в такому разі виявиться, що їх біль має не фізичну, а психічне походження, що може скомпрометувати, на думку пацієнта, серйозність його захворювання і обґрунтованість його скарг. Навіть якщо такі пацієнти приходять до психотерапевта, то, швидше, не за лікуванням, а за підтвердженням власної правоти. У підсумку лише симптоми наростають, а людина починає шукати нові, часто небезпечні способи лікування. Ретроспективний аналіз таких ситуацій дозволяє сказати, що вони є прикладом дезадаптивних БО, що призводить до нерозуміння пацієнтом лікаря і до неефективності терапії [10].

Таким чином, очевидна необхідність вивчення БУ з метою їх корекції в разі такої потреби й одержання максимально можливого ефекту від лікування.

БО можуть служити основою хронізації болю. Так, було виявлено, що при болю у попереку одним з основних факторів ризику переходу гострого болю в хронічну та розвитку довготривалих розладів є «неадекватні установки по відношенню до поперекової болю» [15].

Установки пацієнта щодо болі можуть бути розділені на три групи:

• базові філософські уявлення про себе і в світі;

• досить загальні і стабільні установки, які входять в структуру особистості;

• установки, що стосуються безпосереднього відношення людини до болю (власне БУ).

Перша група установок стосується досить розрізнених, але глибоких етичних і філософських переконань щодо таких категорій, як справедливість, страждання і особиста відповідальність. Якщо пацієнт вважає, що в житті не повинно бути болі, страждання з приводу розвитку хронічної болю будуть глибше. Оскільки установки з даної категорії дуже індивідуальні, непослідовні й суперечливі, оцінка їх вельми скрутна.

Установки другої категорії зазвичай більш чіткі і пов’язані з повсякденним життям. Вони стабільні незалежно від ситуації і мало змінюються з плином часу, тому їх можна назвати індивідуальними особистісними особливостями. Серед них Lazarus (1991) описав установки, які мають негативний відтінок. Він вважає, що «люди створюють і зберігають у собі різні установки і смисли, які ведуть до неадекватного відповіді на ситуацію, що в підсумку посилює відчуття покинутості, самотності, відчуття себе жертвою і т. п.». Природно, існують і адаптивні установки, які належать до цієї групи, включаючи такі установки, як стійкість, локус контролю, спосіб подання та самоэффективность [7,8].

При лікуванні пацієнтів з хронічним болем вивчення установок другої групи має важливе значення, проте найбільш цінну інформацію можна отримати при оцінці БУ (третя група). Саме вона може стати ключем до діагностики і пошуку шляху досягнення контролю над болем. БО пацієнта, в тому числі його тверда переконаність у необхідності продовження діагностичних досліджень, справляють істотний вплив на ефективність проведеної терапії. Так, наприклад, пацієнти з панічними атаками (з установкою на органічне захворювання) довгий час проводять у марних пошуках причини свого страждання, змінюючи один за іншим кабінети фахівців, піддаючись безлічі діагностичних процедур і не отримуючи відповіді на питання, що ж з ними відбувається. В результаті ефективність проведеної терапії часто виявляється низькою.

Як можна виявити БО?

В даний час існує кілька методик, рекомендованих для клінічного застосування та наукових досліджень в даній області. До них відносяться:

^ Анкета для вивчення ставлення до болю (the Survey of Pain Attitudes, SOPA).

^ Опитувальник по БУ і сприйняття болю (The Pain Beliefs and Perceptions Inventory, PBAPI).

^ Профіль когнітивного ризику (the Cognitive Risk Profile, CRP).

^ Опитувальник, присвячений стадіям зміни болю (The Pain Stages of Change Questionnaire, PSOCQ).

Короткий опис методів

Анкета «Ставлення до болю» (The Survey of Pain Attitudes, SOPA)

Перша версія цієї анкети вперше була розроблена в 1987 році [16]. За наступні кілька років вона зазнала ряд змін, і в 1994 році була запропонована третя версія SOPA [17], яка використовується в даний час. Дана шкала містить 57 пунктів, кожен з яких оцінюється за 5-бальною шкалою. Вимірюються 7 аспектів БО:

1. Контроль ( відчуття контролю над болем).

2. Непрацездатність (установки пацієнта по відношенню до можливості розвитку непрацездатності).

3. Медичне лікування (віра в можливість лікування за допомогою медичних заходів).

4. Піклування (оцінка пацієнтом ступеня турботи про нього з боку оточуючих).

5. Лікарська терапія (відношення пацієнта до лікарської терапії).

6. Емоції (установки пацієнта з приводу впливу емоцій на вираженість болю).

7. Пошкодження (віра в те, що біль є відображенням якогось-то фізичного ушкодження).

Проведені дослідження підтвердили логічність, стрункість, валідність тесту, а також надійність одержуваних з її допомогою результатів.

Даний тест дозволяє провести достовірну оцінку психометричесих показників і знаходить широке клінічне застосування при лікуванні пацієнтів з хронічним болем. Вивчення установок пацієнта по відношенню до болю дозволяє оптимізувати лікування, що призводить до кращих результатів.

Опитувальник «Больові установки і сприйняття болю» (The Pain Beliefs and Perceptions Inventory, PBAPI)

Даний опитувальник містить 16 пунктів, з допомогою яких досліджуються 3 категорії установок пацієнта.

1. Самозвинувачення.

2. Сприйняття болю як не з’ясовані.

3. Стабільність (тобто встановлення стабільності, незмінності болю з плином часу).

Дослідження показали, що дані шкали добре обґрунтовані і валідні. Установка на те, що біль є постійною і не піде в результаті лікування, корелювала з дійсно найгіршим відповіддю на консервативне лікування. Віра пацієнта в те, що його біль не має фізіологічної причини, була асоційована з більш рідкісним розвитком психологічної дезадаптації та соматизації після лікування. Нарешті, віра в стабільність і необъяснимость природи болю була пов’язана з негативним ставленням до себе і меншим контролем над болем. Дослідження, проведене Williams і Keefe (1991), підтвердило об’єктивність і придатність PBAPI [21]. Даний опитувальник отримав визнання і виявляє тенденцію до широкого поширення не тільки в англомовних, але і в інших країнах для клінічного застосування.

Опитувальник «Профіль когнітивного ризику», (the Cognitive Risk Profile, CRP, DeGood,1996)

Даний інструмент, запропонований DeGood і співробітниками, дозволяє більш широко вивчити БО пацієнта. Остання версія опитувальника містить 68 пунктів, кожен з яких оцінюється за 6-бальною шкалою. Пацієнту пропонується вказати ступінь своєї згоди із різноманітними твердженнями, які стосуються його болю. Кожне таке твердження вважається адаптивним або дезадаптивним і тим самим потенційно пов’язане з відповіддю на лікування [13]. Оцінка в опитувальнику проводиться по 9 категорій:

• Філософські установки

• Вплив настрою на інтенсивність болю

• Вплив болю на настрій

• Сприйняття провини

• Недостатність соціальної підтримки

• Вид розлади

• Віра в успіх медичної допомоги

• Скептицизм з приводу ефективності багатокомпонентного лікування

• Переконаність у безнадії.

Була відзначена помірна кореляція результатів даного опитувальника з результатами клінічної бесіди і рівнем депресії/активності [9]. У невеликому дослідженні на 45 пацієнтів виявлена цінність даного опитувальника для визначення прогнозу [13]. Тим не менш між результатами різних категорій відзначається кореляція. Це означає, що вивчаються чинники ризику частково взаємозалежні.

Опитувальник «Стадії зміни болю» (The Pain Stages of Change Questionnaire, PSOCQ)

У даному опитувальнику реалізований принципово інший підхід до оцінки БУ. Досліджується готовність пацієнта до змін, його здатність приймати активну участь у лікуванні хронічного болю, у тому числі психологічними методами. Опитувальник заснований на моделі, що вивчає стадії психологічних змін при хронічній болю. Основи-ва-ясь на цій моделі, вдалося успішно передбачити відповідь на лікування, оцінюючи роль багатьох поведінкових факторів ризику.

Опитувальник включає 30 пунктів і оцінює установки пацієнта, які стосуються 4 категорій:

• очікування

• намір

• дію

• підтримання результату.

Надійність опитувальника підтверджується цілим рядом робіт. В процесі досліджень було виявлено цікавий факт: пацієнти, які кинули лікування, зазвичай мали високі бали за показником «Очіку-створення» і низькі бали за показником «Намір». Зміна результатів опитувальника у одного і того ж пацієнта до і після лікування зазвичай корелює з хорошим результатом.

Даний опитувальник зручний в застосуванні і досить надійний. Плюсом є також те, що він дозволяє визначати прогноз лікування. Тим не менш, на даний момент робіт, присвячених його використання, небагато, і потрібні додаткові дослідження, які дозволять визначити передбачувану цінність опитувальника при різних больових синдромах.

Висновок

Численні дослідження вказують на важливу роль психологічних і соціокультурних факторів, що визначають ефективність лікування і результат терапії у пацієнтів з хронічним болем. Одним з важливих факторів ризику поганий откликаемости на проведену терапію є дезадаптивні больові установки. Отримані докази того, що своєчасне виявлення дезадаптивних установок і їх успішна корекція дозволяють домагатися кращих результатів при лікуванні.

У зв’язку з цим необхідність виявлення дезадаптивних установок для клініциста стає очевидною. Нерідко установки пацієнта простежуються вже в особистій бесіді з лікуючим лікарем, без використання спеціальних методів. Однак застосування стандартизованих методик дозволяє більш повно та об’єктивно оцінити психологічні установки, визначити їх характер і стійкість, обґрунтувати оптимальну терапевтичну тактику. Не менш важливе теоретичне вивчення БО, що відкриває перспективи більш успішного психотерапевтичного контролю над ними та оптимізації лікування пацієнтів з хронічним болем.

Література

1. Голубєв Ст. Л. Данилов А. Б. Вейн А. М. Психосоціальні фактори, гендер і біль // Журнал неврології і психіатрії. — 2004. — T. 104(11). — С. 70-73.

2. Петровський А. В. Загальна психологія // підручник для Вузів. — Москва. — 1976. — С. 116-118.

3. Сидоров П. І. Парняков А. В. Клінічна психологія, серія «XXI століття» // підручник для Вузів. — 2002. — С. 348-350.

4. Узнадзе Д. Н. Психологія установки // С.-Пб. — 2001.

5. Узнадзе Д. Н. Експериментальні дослідження з психології установки // Тбілісі. — 1958.

6. Узнадзе Д. Н. Психологічні дослідження // Москва. — 1966.

7. Abramson L. Y. Seligman, M. E. P. Teasdale, J. D. Learned helplessness in humans: Critique and reformulations // Journal of Abnormal Psychology. — 1978. — Vol. 87. — P. 49-74.

8. Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change // Psychological Review. — 1977. — Vol. 84. — P. 191-215.

9. Cook, A. J. DeGood, D. E. Chastain, D. C. Age differences in pain beliefs // Poster presented at the 9th World Congress on Pain, Vienna. — 1999, Серпень.

10. DeGood D. E. Tait R. C. Assessment of Pain Beliefs and Pain Coping // In Dennis C. Turk & Ronald Melzack. Handbook of Pain Assessment.Second Edition, Chapter 17. — New York. — 2001. — P. 320-334.

11. DeGood, D. E. Reducing medical patients’ reluc¬tance to participate in psychological therapies: The initial session // Professional Psychology. — 1983. — Vol. 14. P. 491-502.

12. DeGood D. E. Kiernan, B. D. Pain re¬lated cognitions as predictors of pain treatment out¬come // Advances in Medical Psychotherapy. — 1997-1998. — Vol. 9. — P. 73-90.

13. DeGood D. E. Kiernan, B. D. Cundiff, G. Klocek, J. Adams, L. St Ferguson, J. Development of a patient self-report inventory for predicting pain treatment response: The Cognitive Risk Profile // Poster presented at the 8th World Congress on Pain, Van¬couver, British Columbia, Canada. — 1996, August.

14. Flor H. Turk D. С. Chronic back pain and rheumatoid arthritis: Predicting pain and dis¬ability from cognitive variables // Journal of Be¬havioral Medicine. — 1988. — Vol. 11. — P. 251-265.

15. Gatchel R. J. Turk D. C. Psychosocial factors in pain: Critical perspective. — New York: Guilford Press, 1999.

16. Jensen M. P. Karoly P. Huger R. The development and preliminary validation of an instrument to assess patients’ attitudes toward pain // Journal of psychosomatic research. — 1987. — Vol 31. — N. 3. — 393-400.

17. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Lawler BK. Relationship of pain-specific beliefs to chronic pain adjustment // Pain. — 1994. — Vol. 57. — P. 301-309.

18. Turk D. C. Rudy Тобто Toward an em¬pirically derived taxonomy of chronic pain pa¬tients: Integration of psychological assessment data // Journal of Consulting and Clinical Psychol¬ogy. — 1988. — Vol. 56. — P. 233-238.

19. Von Korff M. Dworkin, S. LeResche, L. Graded chronic pain status: An epidemi¬ologic evaluation // Pain. — 1990. — Vol. 40. — P. 279-291.

20. Waddell G. Main C. J. Assessment of severity in low back disorders // Spine. — 1984. — Vol. 9. — P. 204-208.

21. Williams D. A. Keefe F. J. Pain beliefs and the use of cognitive-behavioral coping strategies // Pain. — 1991. — Vol. 46. — P. 185-190.

Короткий опис статті: установки Психологічні установки пацієнта і переживання болю. Огляд Психологічні установки пацієнта і переживання болю. Огляд

Джерело: Психологічні установки пацієнта і переживання болю. Огляд

Також ви можете прочитати